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门诊病历病史主要采集病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等。
入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明：1、起病情况：起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。2、主要症状的发生、发展情况：按主要症状发生的先后详细描述，直至入院时为止，包括症状的性质、部位、程序、持续时间、缓解或加剧的因素等。3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系及其发生的时间、特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。4、诊疗经过：曾在何时何地就诊，诊断什么病，做过什么重要检查，结果如何；接受过什么治疗，疗效如何。5、一般情况：简要记录发病以来的精神，食欲、睡眠、二便等变化。既往史主要记录从出生至此次患病以前的情况，与现病史无关者可以从简，包括：1、过去一般健康情况：是否多病、体弱？劳动力如何？2、传染病、地方病、寄生虫病病史：按患病先后逐一记录疾病名称、患病日期，症状经过，治疗情况，并发症，后遗症等。3、预防接种及传染病接触史：预防接种的日期，种类。如怀疑患者可能为某种传染病，应详细询问及记录是否与相同疾病患者有过接触。4、外伤及手术史：发生的时间、经过及其后果。5、过敏史：有关药物、食物或特殊物质过敏及过敏性疾病史。6、系统回顾：按下列各系统列出的基本内容逐项询问，如果有阳性发现，应详述发生时间、经过、治疗及效果。凡病人自述的病名应加引号。（1）五官：畏光、眼痛、耳鸣、流脓、鼻衄、鼻阻、牙痛、龈血、咽痛、声嘶等。（2）呼吸系：慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、气喘、盗汗、发热等。（3）循环系：心累、心悸、气促、紫绀、浮肿、胸闷、胸痛、血压高等。（4）消化系：恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻、反酸、嗳气、黄疸、血便等。（5）泌尿生殖系：腰痛、尿痛、尿频、尿急、血尿、脓尿、排尿困难、夜尿频多、阴部瘙痒、溃烂等。（6）血液系：龈血、鼻衄、淤点、紫癜、血肿、淋巴结肿大等。（7）内分泌代谢系：怕冷、怕热、食亢、消瘦、多饮、多尿。毛发脱落、性欲减退。（8）骨关节系：红肿、疼痛、畸形、瘘管、动作受限等。（9）神经精神系：抽搐、瘫痪、惊厥、昏迷、精神错乱等。
诊疗全程医患沟通是以新的医学模式为基础，遵循循证医学，在患者就医过程中实施个体化、全方位的沟通，以提高患者的满意度，促进患者康复。这些年来，许多医疗机构不断探索医疗服务中全过程的医患沟通制度，虽各有特色，但主要在以下环节中形成了制度。
1.入院后沟通
首先要重视社会心理病史的采集，社会心理史的内容应包括以下内容：①家庭状况：包括家庭成员、亲朋好友的情况，是否能对患者提供经济和精神上的帮助；②日常生活：患者的生活规律、个人爱好等；③重要生活经历：重要成长经历、工作经历、婚姻情况、经济情况等；④宗教信仰以及患者的性格、情绪等；⑤患者对生活的态度。患者入院后，由责任护士和责任医生在规定的时间内，与患者及其亲属进行较深入的交流，向患者介绍医院的各项制度及其患者在住院期间衣食住行所要注意事项，让患者尽快对病房有了解，完成患者角色的转换。并向患者介绍入院后的诊治流程，可能要作的各项检查，初步治疗方案等。
2.诊疗中沟通
即医务人员根据患者的病情、各项检查结果、社会经济等状况，设计出合理的有针对性治疗方案。让患方共同参与到诊疗过程中，就是要对重要检查的目的及结果、治疗措施、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症和相关风险及防范措施、医疗药费情况等情况及时与患方进行充分沟通。认真听取患者或亲属的意见和建议，增强患者和亲属对疾病治疗的信心。不仅要重视药物治疗、消除致病的自然因素，还要重视患者社会心理的康复。在对患者康复的评价中，增加患者社会心理的康复。
在诊疗过程中，常规下多数医患沟通案例是顺利的，但如遇到患者治疗风险大、有特殊背景、患方种种原因不配合等重点复杂情况时，应采取不同类型的沟通方式：①重点预防沟通：事先要对患方做好充分的信息准备（包括详尽的书面材料），沟通后要及时反馈情况；②重点安排沟通：如经治医师与患方沟通有困难或有障碍时，应及时安排上级医师或沟通能力强的医师沟通；③重点协调沟通：如遇到多次沟通效果不良或有复杂的干扰因素时，科室要集中进行专题研究，医护之间要认真讨论，统一认识，形成预案，再进行沟通，防止医院内部人员口径不一，使患方产生疑虑和不信任。
3.出院前沟通
对患者的出院沟通可从康复处方、诊疗效果反馈、医务人员的服务方面进行沟通。在临床上，患者出院标准还仅是停留在生理上的恢复，患者心理社会方面的康复常需患者在出院后一段时间内逐渐恢复，所以与出院患者进行沟通就显得重要且很有必要。对出院患者开出康复处方，指导患者出院后的自我调整和康复，帮助患者建立起健康、良好的生活学习方式。同时，通过出院前的医患交流，可以了解患者对医院和医务人员的诊疗与服务评价，对提高医务人员的专业水平和服务质量很有裨益。
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